Toplam Sayfa Görüntüleme Sayısı

19 Haziran 2014 Perşembe

ДІАБЕТИЧНА СТОПА.* 2. ПРОФІЛАКТИКА ВИНИКНЕННЯ ВИРАЗОК, ЇХ ЛІКУВАННЯ

ДІАБЕТИЧНА СТОПА.*
2. ПРОФІЛАКТИКА ВИНИКНЕННЯ ВИРАЗОК, ЇХ ЛІКУВАННЯ

Профілактика виникнення виразок
Афоризм “унція профілактики ліпше, ніж фунт лікування” особливо доречний стосовно діабетичної стопи та її інфекційних ускладнень. Запобігання виразкам стопи при ЦД вимагає співпраці як з пацієнтом, так і з його родиною. Профілактичні заходи включають щоденні огляди, добір відповідного (часто — спеціального) взуття, ретельний догляд за шкірою і нігтями, корекцію ходи та деформацій.
Регулярні огляди. Стопу треба оглядати щодня. Якщо пацієнтові важко це зробити (ожиріння, важко зігнутися), то для оглядів використовують дзеркало. Пацієнта треба націлити на виявлення появи подряпин, лишаїв, вогнищ почервоніння, набряку, мозолів та ділянок мацерації. Усі ці стани вимагають негайного втручання.
Відповідне взуття. Діапазон відповідного взуття для хворих на ЦД коливається від якісних тенісних чи прогулянкових туфель до ортопедичних пристроїв для ходьби. Такі індивідуально виготовлені вироби досить дорогі, але їх вартість набагато менша, ніж вартість хірургічного лікування виразок на діабетичній стопі.
Хворим з діабетичною нейропатією не можна носити взуття на високому каблуку, з гострим вузьким носком, гнучкою підошвою та без шнурівок (типу мокасинів). Суха шкіра й атрофія підшкірних жирових подушок у хворих на ЦД вимагають наявності спеціальних подушечок усередині взуття. Пацієнтам радять взувати нове взуття спочатку не довше, ніж на кілька хвилин протягом дня, надалі тривалість цього періоду поступово збільшують. Такий процес адаптації триває 2-3 тижні. Ортопедичне взуття часто вимагає підгонки спеціалістом.
Важливим є правильний вибір шкарпеток. Вони не повинні порушувати циркуляцію крові, тому бажано, щоб на них не було гумок, які порушують венозний відтік крові. Віддавати перевагу варто білим шкарпеткам — на них легко побачити сліди виділень з міхурів, ділянок мацерації та пошкоджень. Після вдягання на них не має бути складок.
Взуття і шкарпетки треба щодня оглядати до і після носіння для виявлення сторонніх предметів: камінців, піску, пасом текстилю тощо.
Корекція ходи. Допомогти скоригувати порушення ходи можуть спеціальні устілки, клини, пластикові ортози на стопу, гомілково-стопний суглоб і гомілку (AFO), подвійні висхідні стержні Klenzak (рис. 1 і 2 на вкладці). Пластикові AFO є найліпшим вибором при хляпаючій деформації стопи — вони підіймають стопу вгору, їх можна адаптувати до різного взуття. Однак пацієнти з діабетичною нейропатією, які носять AFO, можуть із запізненням розпізнавати травматизацію шкіри ортозами, що призводить до утворення виразок.
img 1
Ортоз Klenzak стабілізує деформації стопи і кісточок, оскільки він жорстко кріпиться на призначене взуття. Хоча цей виріб важкий і неестетичний, однак у певної групи пацієнтів він може бути дуже корисним, у низці випадків це єдиний нехірургічний метод уникнення дії сил зсуву, які виникають унаслідок порушень ходи. Однак якщо деформація погіршується, то необхідна хірургічна корекція або уникнення вагового навантаження на уражену кінцівку.
Взуття повинне бути зручним від першого до останнього дня носіння і сприяти здоровому станові стопи. Як мінімум, воно повинне відповідати таким вимогам: широкий просторий носок, гнучкі устілки, які можна змінювати, і форма яких має відповідати формі стопи. Взуття має бути виготовлене зі шкіри або матеріалу з аналогічними властивостями, підошва має амортизувати удари.
  • Обидві стопи треба вимірювати в положенні стоячи, бажано в кінці дня. Як звичайно, одна стопа трохи більша і розмір взуття треба добирати саме по ній. Однаково важливими є усі виміри взуття: довжина, ширина і висота, в усіх цих вимірах стопа повинна почуватися комфортно.
  • Перевагу треба віддавати взуттю із шнурівками перед капцями без задників. У босоніжках бажано мати ремінці, які охоплюють ногу на рівні кісточок, так що стопа не ковзає допереду.
  • Взуття повинне мати зазор між кінцем найдовшого пальця і носком на ширину пальця. Перевагу має взуття із заокругленим, а не гострим носком, м’яким верхом і твердою підошвою. Слід обирати не синтетичне, а шкіряне взуття, яке забезпечує ліпшу природну вентиляцію.
Тимчасове взуття призначається для тимчасового носіння за медичними показаннями, воно полегшує загоєння ран на стопі. Таке взуття повинне відповідати наступним вимогам: регульовані застібки для щільної фіксації; конструкція дає змогу пацієнтові ходити самостійно; матеріал, з якого виготовлене взуття, легкий і підлягає гігієнічній обробці; достатній діапазон пристосування до потреб пацієнта; можливість вкладати подушечки відповідної товщини.
Ортопедичне лікувальне взуття розробляється для носіння при патології нижніх кінцівок, корекція якої виходить за межі стандартного взуття, що є у продажу. Воно є глибоким (що дає змогу вкладати індивідуально виготовлені устілки) або виготовляється за спеціальними індивідуальними шаблонами.
Типи модифікування взуття
Зовнішнє модифікування включає зокрема:
вшивання смуг матеріалу навколо верхнього краю черевиків, часто з подушечками, такі пристрої можуть “перетворювати” туфлі у черевики;
розширення каблука у медіальному і латеральному напрямі з метою стабілізації стопи при ходьбі і збільшення площі опори;
негнучкі додатки до взуття між устілкою і підошвою, які запобігають згинанню підошви черевика;
зовнішні клини під підошвою або каблуком для стабілізації постави та рівномірного розподілу ваги;
підйом п’яти для вирівнювання довжини кінцівок;
зовнішній плесневий валик з гребенем проксимальніше (позаду) головок плесневих кісток, який має на меті їх розвантажити.
Внутрішнє модифікування включає зокрема:
Заглиблення в устілці для розвантаження ділянок, на які припадає інтенсивний тиск;
устілки спеціальної форми для осіб з п’ятковими шпорами;
поздовжні аркоподібні подушечки між п’ятою і головкою першої плесневої кістки, які забезпечують опору для середньої частини стопи.
внутрішній плесневий валик.
Типи ортопедичних устілок
Акомодативні — забезпечують рівномірний розподіл навантаження по всій поверхні підошви.
Функціональні — забезпечують підтримку і стабілізацію нижньої кінцівки, поліпшуючи таким чином її біомеханічну функцію.
CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacture) ортопедичні устілки виготовляють на основі цифрової моделі стопи пацієнта. Вони бувають акомодативні і функціональні, їх можна вкладати у взуття.
Індивідуально сформовані устілки виготовляють на основі моделі-зліпка стопи. Сюди не належать устілки, які самостійно набувають потрібної форми.
Ортопедичні устілки, які формують безпосередньо по стопі пацієнта шляхом термопластики. Устілки, які самостійно набувають потрібної форми, також не належать до цієї групи.
img 3
Рис. 3. Ортопедичні устілки BIOTHOTIC, які можна індивідуально формувати всередині взуття в умовах кабінету лікаря. Устілки між нижнім і верхніми шарами містять спеціальну пінисту смолу, для її активації достатньо ввести всередину шприцем воду (а), після чого поставити на устілку ногу в нейтральній позиції. Протягом 3-х хвилин піна (1) набуде постійної форми (б).

img 4img 5-10
Альтернативою є обмеження пересування. Деякі пацієнти віддають перевагу пересуванню на кріслі-каталці і спираються на ноги, лише переходячи з ліжка до крісла і назад або користуючись санвузлом. Завдання лікаря — визначити обсяг обмеження рухів та підтримки при ходьбі.
Догляд за шкірою і нігтями. Винятково важливий ретельний щоденний догляд за стопою і нігтями. Насамперед роблять ванни або душ з теплою водою. Дуже важливо уникати застосування гарячої води — при нейропатії вона може бути причиною опіків. Якщо у пацієнта нейропатія уражає кисті рук — температуру води перевіряють рукою його рідні. Можна просто загортати стопу в рушник, намочений теплою водою. Після того, як шкіру висушили рушником, її змазують (включно пальці і міжпальцеві проміжки) вазеліном або подібним засобом. Треба стежити, щоб мазь не потрапляла на відкриті рани. Зайву мазь ретельно видаляють (особливо з міжпальцевих проміжків), оскільки вона може спричинити мацерацію шкіри.
Метою є утримання шкіри м’якою та еластичною (але не жирною), тоді вона добре витримує тиск і дію сил зсуву. Оцінювати стан шкіри, нігтів, комплаєнс пацієнта, а також обирати тактику допомагає проста шкала (табл. 6).
Таблиця 6. Оцінка шкіри стопи і нігтів у хворих на ЦД та лікувальні підходи
СтупіньШкіраНігті
ЗнахідкиЛікуванняЗнахідкиЛікування
1
М’яка, пластична
Дотримання пацієнтом щоденної програми догляду за шкірою стопи (ДШС)
Нормальна довжина і вигляд
Не потрібне
2
Дещо підсушена
Перегляд програми ДШС і дотримання пацієнтом нового варіанта
Довгі
Просте обрізання
3
Суттєво підсушена, луската
ДШС в умовах амбулаторії
Товсті, дистрофічні
Обрізування за допомогою хірургічних кусачок, при можливості застосовують електродриль зі шліфувальною насадкою
4
Суттєво підсушена, луската, формування бляшок
Вихорева терапія Видалення бляшок, ДШС в умовах амбулаторії
Довгі, форма нагадує баранячий ріг, детрит і бруд у складках
Видалення зайвої тканини за допомогою кісткових стамесок або кусачок
Хворі на ЦД, особливо з порушенням кровоплину у стопі, вразливі до грибкових інфекцій, у них часто розвиваються дистрофічні зміни нігтів. Такі потовщені дистрофічні нігті, які уражені грибковою інфекцією, майже неможливо обрізати звичайними ножицями або кусачками для нігтів. Ефективно обрізати і підрівняти край таких нігтів можна з допомогою хірургічних кусачок або шліфувальної насадки на дриль. Ефективною альтернативою протигрибковій терапії є сточування нігтів до товщини паперу — грибки гинуть через висушуючий вплив повітря. Треба мати на увазі, що багато хворих на ЦД не можуть самі обстригати нігті через проблеми із зором та згинанням.
Пацієнти повинні уникати застосування грілок, а також таких подразнюючих антисептиків, як йодні препарати (напр., Бетадин), розчин перекису водню, дубильних розчинів (напр., настоянки горіха). Дрібні ранки обережно промивають і застосовують мазі з антибіотиками, якщо ранка не гоїться — її повинен оглянути лікар.
ЛІКУВАННЯ ВИРАЗОК СТОПИ ПРИ ЦД
Прямих доказів зв’язку між глікемічним контролем і загоєнням немає, однак вірогідно він має важливе значення, оскільки при хронічній гіперглікемії порушена функція лейкоцитів. Треба враховувати, що пацієнти часто виснажені, в них може бути порушена функція нирок, хронічні інфекції сечових шляхів. Хоча низький рівень протеїнемії сприяє поганому загоєнню рани, ще не з’ясовано відношення користі і ризику (для нирок) підвищеного споживання білка такими хворими. Необхідно припинити курити — куріння не тільки впливає на судини, а й збільшує ризик раневої інфекції.
У лікуванні проблемних діабетичних ран стопи виділяють чотири основні аспекти: підготовку дна рани, її захист, пов’язку та оксигенацію. Першим етапом при оцінці і лікуванні виразки є її адекватне очищення. Очищення може бути автолітичне (здорових вологих ран з адекватною перфузією), ферментне (шляхом місцевого застосування протеолітичних ензимів), механічне (волого-висихаючі пов’язки, зрошування під високим тиском), хірургічне (висічення некротичних тканин гострим шляхом).
Якщо дно рани червоне, то потреба у втручаннях мінімальна, для загоєння здебільшого достатньо фізіологічної пов’язки. Часто виразки вкриті мозолем або фіброзною тканиною. Для адекватної оцінки стану рани ці гіперкератозні розростання треба видалити. Якщо дно виразки біле або жовте, необхідно очистити рану за допомогою протеолітичних ферментів або серії міні-некректомій. Такі міні-операції ефективніші у разі застосування пульсуючого лаважу, який розм’якшує некротичні тканини. Однак ванночки можуть призвести до мацерації шкіри і збільшення рани. Хірургічне очищення рани набагато швидше, ніж за допомогою протеолітичних ферментів, застосування останніх може бути доцільним у разі, якщо шар некротичних тканин тонкий, а дно рани погано васкуляризоване. Якщо дно рани чорне (за винятком тонкого струпа з чітко демаркованими краями), ці маси треба видалити до життєздатних тканин, можливо, під час серії некректомій. Видаляють усі інфіковані кістки, м’які тканини та девіталізовані структури, при цьому ретельно визначають глибину проникнення інфекції. Важливо шляхом кюретажу видалити залишки хрящів, оскільки ці аваскулярні структури можуть стати вогнищами залишкової інфекції.
Може виникнути потреба в корекції контрактур і деформацій як складової частини підготовки рани.
Захист рани. Рани найліпше гояться, якщо їм «забезпечити спокій». Гістологічні дослідження тканини з рани засвідчили, що накладання іммобілізуючого пристрою ще до її хірургічного очищення забезпечує переважання в біоптаті грануляційної тканини, тоді як при обробці без іммобілізації в біоптаті домінують елементи запалення.
Лише невеликі нейропатичні виразки на підошві можна загоїти з допомогою фетрових прокладок у взутті; як звичайно, якщо хворий з виразками на підошві ходитиме у звичайному взутті, рана не загоїться. Зазвичай не виникає потреби повністю уникати навантажувати кінцівку. Достатньо забезпечити розсіювання вагового навантаження на більшу площу і зменшення дії зсуваючих сил. Для іммобілізації застосовують м’які пов’язки, шини, ортози, гіпсові пов’язки з тотальним контактом (total-contact cast) і фіксуючі пристрої (зовнішні або внутрішні). Останні два типи пристроїв протипоказані у випадку інфікованих та ішемічних ран.
Гіпсові пов’язки з тотальним контактом ефективно іммобілізують зону рани, в них можна зробити вікно для ревізії рани та її догляду. Одне з досліджень засвідчило більшу ефективність таких пов’язок, ніж зйомних пристроїв, поясненням може бути власне те, що пацієнт не може зняти таку пов’язку і менше спирається на хвору ногу. Помічено, що вдома (де їх ніхто не бачить) хворі часто ходять без призначених зйомних фіксуючих пристроїв. Недоліком таких гіпсових пов’язок є складність їх накладання. Вони (рис. 6) відрізняються від ортопедичних гіпсових туторів: первинно їх розроблено Brand et al. для лікування нейропатичних виразок у хворих на проказу. Прокладка в них мінімальна, їх ретельно моделюють за формою стопи і гомілки для розподілу ваги тіла по всій поверхні і розвантаження зони виразки. Під підошвою фіксують гумовий каблук для спирання. Перший раз пов’язку змінюють через 1-2 доби, а надалі раз на тиждень до повного загоєння рани. Компресійний ефект такої шини зменшує венозний набряк.
Після пов’язки з тотальним контактом не можна відразу взувати звичайне взуття. У разі поліпшення стану рани догляд за стопою можна спростити за допомогою ортопедичних пристроїв для ходьби, підошовна поверхня яких вкрита матеріалом, що розсіює тиск. Якщо набряк зменшується і немає потреби в іммобілізації гомілково-стопного суглоба, можна застосовувати спеціальні сандалі.
Альтернативою пов’язкам з тотальним контактом є пластикові фіксуючі пристрої, які лікар робить незйомними (пацієнтом), наприклад, з допомогою лейкопластиру. Треба пам’ятати, що у разі коли не усунуто деформацію, що спричинила утворення виразки, остання може рецидивувати після того, як знято фіксуючий пристрій (пов’язку).
Зону рани можна також іммобілізувати з допомогою штифтів, які проводять через обидві кістки, що утворюють суглоб. Така методика особливо доречна при великих ранах стопи, де фіксуючі пов’язки перешкоджають доглядові за раною, при часткових ампутаціях стопи з метою запобігання утворенню еквінусних деформацій гомілково-стопного суглоба. Для запобігання поширенню інфекції за ходом штифта абсолютно протипоказані будь-які навантаження на фіксовані кістки.
Пов’язки. При лікуванні хронічних ран нині увагу зосереджено на підтриманні у них вологого середовища, яке сприяє загоєнню. Вибір засобу залежить від характеристик рани (напр., ексудації) та конкретного пацієнта. Нині немає чітких доказів щодо переваг певних видів пов’язок з погляду їх клінічної ефективності та співвідношення вартість/ефективність. Тому вибір характеру пов’язки значною мірою залежить від досвіду лікаря, уподобань пацієнта, локалізації рани і вартості ліків. Загалом усі засоби для пов’язок можна поділити на 4 основні групи.
Першу групу становлять фізіологічний розчин натрію хлориду і подібні розчини. Марлеві пов’язки, змочені фізіологічним розчином, іноді з добавкою оцтової кислоти, можна застосовувати при лікуванні ран майже усіх типів або розмірів. Недоліком таких пов’язок є необхідність їх зміни 2-3 рази на добу. Якщо пов’язки висихають, то рана зневоднюється, гинуть клітини, що забезпечують потенціал рани до загоєння, розвивається опортуністична інфекція. Якщо така волога пов’язка контактує з довколишньою шкірою, вона може призвести до мацерації.
Оклюзивні або напівоклюзивні засоби становлять другу групу. Їх рекомендують у разі чистих, не ексудативних ран з васкуляризованим дном. Імпрегновані непроникні або напівпроникні пов’язки підтримують вологе фізіологічне середовище, їх не потрібно часто змінювати. Забезпечити вологе середовище дають можливість пов’язки з гідроколоїдним гелем.
Абсорбуючі засоби показані для лікування ран з великою кількістю ексудату. До них належать кальцію альгінат та губчасті матеріали. Для лікування великих ексудативних ран ефективні вакуумні пристрої.
Четверту групу становлять засоби зі спеціальними добавками (мазі, креми), які мають усунути окремі проблеми — тривале запалення, інфекцію, відсутність грануляційної тканини, сухість. Ці мазі містять антибіотики, фактор росту, протизапальні засоби чи зволожувачі. У разі активного целюліту рекомендують мазі із сульфадазином срібла. Кілька сучасних досліджень присвячені застосуванню колагенових або колаген-альгінатних пов’язок. Хоча є теоретичні підстави очікувати позитивний ефект від їх застосування (колаген стимулює міграцію фібробластів і метаболічну активність грануляційної тканини), однак позитивного ефекту при діабетичних виразках не виявлено, можливо, через невелику статистичну силу вибірки.
Обрати тактику відповідно до важкості ураження допомагає класифікація ран за Wagner-Brodski (табл. 3 у першій частині статті).
Оксигенація. Як згадувалося вище, адекватна оксигенація критично важлива для загоєння рани. При оклюзії магістральних артерій у низці випадків необхідна реваскуляризація або ангіопластика, однак через ураження дистальних відділів артерій у хворих на ЦД з виразками стопи ці втручання часто не забезпечують достатнього поліпшення кровоплину. Із консервативних заходів необхідними є оптимізація функцій серця і нирок — поліпшення серцевого викиду і рідинного балансу. Усуненення набряку ділянки рани зменшує відстань дифузії кисню від капілярів через тканинну рідину до раневої поверхні. Частоту загоєння ран поліпшує інтермітуюча компресія стопи за допомогою пневматичної помпи.
Гіпербарична оксигенація збільшує насичення тканин киснем у 10 разів, а спроможність кисню транспортуватися крізь набряклі тканини у 3 рази. Передбачити спроможність рани загоїтися можна шляхом черезшкірного вимірювання насичення киснем тканин, що прилягають до рани, в умовах гіпербаричної оксигенації.
Поліпшити оксигенацію тканин рани можуть місцеві і системні вазодилятатори, антикоагулянти та препарати, які поліпшують спроможність еритроцитів деформуватися. M. Strauss відзначив поліпшення оксигенації тканин навколо рани після призначення блокаторів кальцієвих каналів. Досі є суперечливими дані щодо результатів застосування кетансерину — антагоніста 5HT2-серотонінергічних рецепторів, який пригнічує агрегацію тромбоцитів, блокує вазоконстрикцію, поліпшує перфузію тканин і формування грануляційної тканини. Однак порівняно велике дослідження Martinez-de Jesus et al. засвідчило позитивний вплив місцевого застосування 2% кетансерину порівняно з плацебо на загоєння ран стопи при ЦД.
Лікування інфекції. Хворі на ЦД дуже погано переносять інфекцію і наявність недренованих скупчень гною; показовим є факт, що у третині випадків високі ампутації доводиться виконувати ще до початку інших видів лікування. Тому не можна зволікати з радикальною ревізією й обробкою рани при підозрі на інфекційне ускладнення. Дренування повинно бути широким, при потребі обробка рани багатоетапна. Обробку рани роблять незалежно від кровопостачання стопи, але усім хворим з інфекційним ускладненням проводять інструментальне дослідження кровоплину. У разі потреби надалі виконують реваскуляризацію, у т. ч. шунтування до артерій стопи (критерієм успіху відновлення кровоплину є пульсація на тильній артерії стопи). Перев’язку роблять щодня (при пов’язках із фізіологічним розчином — тричі на день). Велику увагу приділяють корекції глікемії, відживленню, форсованому діурезу і контролю набряку.
Нині немає вичерпних доказів, що пацієнтам з ЦД і виразками стопи без ознак інфекції треба призначати антибіотики. При клінічних проявах інфекції антибіотикотерапію призначають відповідно до результатів посіву. Нині не рекомендують продовжувати антибіотикотерапію аж до загоєння рани. Інфекції м’яких тканин, як звичайно, вимагають антибактеріальної терапії упродовж 1-2 тижнів, натомість при остеомієліті її тривалість часом перевищує 6 тижнів. Адекватне видалення уражених кісток супроводжується меншою тривалістю необхідної антибіотикотерапії. Потрібні додаткові дослідження, щоб з’ясувати можливість лікування певної групи хворих з ЦД і остеомієлітом без резекції кісток, а лише шляхом антибактеріальної терапії.
Забезпечити необхідну місцеву концентрацію антибіотиків, незважаючи на погану перфузію тканин, можуть імплантовані капсули з поліметилметакрилату, які містять антибіотики. У пацієнтів з порушеною функцією нирок і печінки вони дають змогу уникнути надмірно високої концентрації антибіотиків у крові.
Вибір антибіотиків спочатку ґрунтується на припущенні про наявний патоген, як звичайно, застосовують антибіотики широкого спектра дії, такі як кліндаміцин, цефалексин, ципрофлоксацин і амоксицилін-клавуланову кислоту (Аугментин). При важчому перебігу інфекцій (наприклад, целюліті) внутрішньовенно вводять іміпенем-циластатин, інгібітори β-лактам-β-лактамази (ампіцилін-сульбактам і піперацилін-тазобактам), а також цефалоспорини широкого спектра дії. Ефективність, еквівалентну амінопеніцилін-інгібіторам β-лактамази, засвідчив новий препарат лінезолід. Аміноглікозиди призначають обережно, за суворими показаннями, з огляду на їх нефротоксичність.
Таблиця 7.
Антибіотикотерапія при діабетичних виразках стопи (за Lipsky B.A. et al., 1990)
Тип інфекціїПрепарати
Оральне введенняПарентеральне введення
Помірний
Цефалексин; кліндаміцин; амоксицилін/клавуланат; левофлоксацин; доксициклін; триметоприм/сульфаметоксазол
Цефазолін; кліндаміцин; нафцилін/оксацилін
Від середнього до важкого
Фторхінолон + кліндаміцин
Ампіцилін/сульбактам; цефокситин або цефотетан; іміпенем; меропенем; піперацилін/тазобактам; тикарцилін/клавуланат; фторхінолон + кліндаміцин або метронідазол; цефепім або цефтріаксон або цефотаксим + кліндаміцин або метронідазол
Важкий

Ампіцилін/сульбактам або тикарцилін/клавуланат або піперацилін/тазобактам ± аміноглікозид або фторінолон; іміпенем або меропенем ± аміноглікозид або фторінолон; цефепім + ванкоміцин або лінезолід + метронідазол
Примітка: Зростання частоти інфекції метицилін-резистентними штамами S. aureus може вимагати включення у схеми лікування ванкоміцину або лінезоліду.

У випадках помірної важкості інфекції можна призначати оральні форми антибіотиків з високою біодоступністю. Первинно емпірично призначену антибіотикотерапію коригують відповідно до результатів посіву.
Ад’ювантна терапія. Плацебо-контрольовані дослідження засвідчили доцільність призначення при хронічних нейропатичних виразках стопи рекомбінантного тромбоцитарного фактору росту (Регранексу). Для закривання хронічних виразок застосовують також штучно вирощену шкіру (Апліграф), отриману шляхом культури дерми й епідермісу з крайньої плоті немовлят, або дерму, отриману з людських фібробластів на сітчастій розсмоктуваній основі (Дермаграфт).
Якщо малі рани після контролю інфекції можна висікти і закрити одномоментно, то великі рани потребують етапного лікування: висічення некротичних тканин, доки дно повністю вкриється грануляціями, закривання шляхом місцевої пластики, вільним клаптем шкіри тощо. При цьому уникають утворення нееластичного рубця на підошовній поверхні стопи, зводять до мінімуму тертя та тиск, а також намагаються максимально забезпечити ефективну ходьбу.
У разі остеоартропатії Шарко виконують іммобілізацію уражених суглобів та призначають довготривале розвантаження кінцівки з метою запобігання утворенню виразок.
Обираючи тактику щодо збереження ураженої стопи у хворого на ЦД, враховують низку чинників з боку пацієнта і його оточення. За шкалою від 0 до 2 балів оцінюють мотивацію пацієнта на уникнення ампутації, усвідомлення ним проблеми, комплаєнс (щодо дієти, догляду за стопою тощо), підтримку з боку сім’ї та спроможність до самообслуговування. У разі проблемних ран у пацієнтів з сумою балів від 0 до 3 найліпшим вибором є висока ампутація через високу ймовірність рецидиву виразки невдовзі після виписки пацієнта. При кількості балів 8-10 слід намагатися зберегти кінцівку, за винятком випадків, коли ділянки навколо рани повністю аваскуляризовані.
При вирішенні питання про рівень ампутації виходять із максимального збереження функції кукси кінцівки і можливості протезування, що не завжди співвідноситься із збереженням тканин. Зокрема, головною метою часткових ампутацій стопи є збереження унікального потенціалу тканин підошви витримувати вагові навантаження. Тому, наприклад, уникають закривання ран підошви розщепленим шкірним клаптем, видовжують ахіллів сухожилок для запобігання утворенню кінської стопи та збільшенню навантаження на передню ділянку кукси. Збереження деформованої частини стопи з кістковими виступами призводить лише до зменшення спроможності ходити та рецидиву виразок.
Підготував Ігор Тумак
Використані джерела
  1. Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. American Family Phisician, 1998, March 15.
  2. Boulton, A. J.M., Kirsner, R. S., Vileikyte, L. Neuropathic diabetic foot ulcers. NEJM 2004 351: 1694-1695.
  3. Caputo G. M., Cavanagh P. R., Ulbrecht J. S. et al. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes Volume NEJM, 1994; 331: No 13 854-860.
  4. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes. Prevention and management of Foot Problems // www.diabetes.org.uk/infocentre/carerec/foot.htm
  5. Hellekson K. IDSA Releases guidelines on the diagnosis and treatment of diabetic foot infections American Family Phisician, 2005, April 1.
  6. Joshi N., Caputo G. M., Weitekamp M. R., Karchmer A.W. Infections in patients with diabetes mellitus. NEJM 1999. 341: 1906-1912.
  7. Muha J. Local wound care in diabetic foot complications Aggressive risk management and ulcer treatment to avoid amputation. Postgraduate Medicine. July 1999, Vol. 106, No 1.
  8. Pinzur M. S. Diabetic Foot // www.emedicine.com.
  9. Smith C. L. Pharmacotherapy of diabetic foot ulcers // Journal Of Pharmacy Practice, 2004; Vol. 17; No 1: 66–74
  10. Strauss M.B. Diabetic foot problems: Key to effective, agressive prevention. Consultant 2001; Nov., 1693-1705.
  11. Strauss M.B. Diabetic foot problems: Key to prompt, aggressive therapy. Consultant 2002; Jan., 81-93.
  12. Sumpio B. E. Foot Ulcers. NEJM, 2000; 343: No 11, 787-793.
  13.  http://msvitu.com/archive/2006/february/article-3.php?print=1
  14. http://www.baroxhbo.com