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11 Kasım 2014 Salı

Mal perforant plantaire

Mal perforant plantaire

ulcère pouvant initier un "Mal perforant plantaire" (d'origine neuropathique) ici chez un diabétique.
Les maux perforants plantaires désignent toutes les ulcérations siégeant sur la face plantaire du pied.
Dans le cas du diabète, « il témoigne de l’ancienneté du diabète et souvent du mauvais contrôle glycémique » et nécessite une prise en charge appropriée1 et si nécessaire multidisciplinaire2.

Origine

Ces maux résultent de problèmes circulatoires locaux, souvent induite par des neuropathies et/ou une artériopathie (« (hypovascularisation par micro et macro-angiopathie »)3. Les tissus sont moins alimentés en oxygène et en nutriments4.
La plaie est ensuite d'autant plus facilement aggravée par une surinfection profonde qu'elle n'est pas douloureuse5.
Les cas les plus fréquents sont ou étaient liés à certaines formes du diabète (pied diabétique, syndrome du tendon d'Achille court6,7lié au diabète sucré, présentant d'abord des déformations de type pieds creux, « orteils en griffe ». Le diabète induit une hypotonie musculo-aponévrotique qui déforme le pied et le force à prendre des appuis anormaux, alors que dans le même temps des zones d'hyperkératose cause des durillons et callosités)3. En plus d'une neuropathie végétative, une neuropathie périphérique assèche la peau et favorise une hyperkératose sur les points d’appui et de frottement (talon, têtes métatarsiennes, styloïde du 5ème métatarse), source de fissures du talon et de perforations sur les points d'appui.
La lèpre est l'autre grande cause de mal perforant plantaire8,9. Des risques de surinfection existent également10.
Plus rarement, ce mal peut être associé à
Diverses associations de patients diabétiques accompagnent les malades pour mieux prendre en charge cette pathologie qui peut être invalidante et dangereuse.

Localisation

Les ulcères touchent des zones de compression et de pression devenue « excessive » qui apparaissent suite à des déformations anatomiques du pied qui perturbent la répartition des forces sur et dans la voûte plantaire lors de la marche et de la position debout.
Les maux perforants sont bien plus nombreux dans les pays riches et urbanisés qu'en Afrique ou chez les peuples marchant majoritairement à pieds nus (ex : 2 cas rapportés sur 400 pieds diabétiques traités à Ouagadougou selon DRABO & al. (1996)16). Un hypothèse explicative de ce ratio est que le port de chaussures (plus rare en Afrique) favoriserait ces maux17.

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic passe d'abord par un bilan clinique visant à évaluer l’état vasculaire artériel, l'importance des déformations ostéo-arthropathiques ainsi que l'extension en profondeur de la plaie (⇒ examen à la pince et recherche d'un contact osseux). Le médecin cherche aussi les signes d'une éventuelle infection cutanée ou d'une éventuelle ténosynovite (urgence médicale)18..
Ces maux sont généralement indolores ou presque indolores (hypoesthésie), ce qui évoque une neuropathie ; avec également souvent des troubles trophiques cutanés et une abolition des réflexes achilléens, etc.18.

Examens paracliniques

  • La radiographie du pied (aux rayons X), ou une imagerie hybride19 complète l'évaluation de l'arthropathie et permet de détecter d'éventuelles lacunes osseuses (signes d'une ostéite associée ; très fréquente quand il y a contact osseux)18 20 ; La médecine nucléaire peut aussi contribuer à préciser le diagnostic d'ostéite21 en évitant une biopsie osseuse, les deux types de scintigraphies utiles étant « la scintigraphie osseuse au 99m Tc-MDP avec la scintigraphie aux polynucléaires marqués au 99m Tc-HMPAO (sensibilité proche de 100 % et spécificité > 95 %) »21.
  • l'IRM peut préciser l'extension d'une infection profonde ;
  • la mise en culture d’un curetage profond du tissu sous-cutané ou des « séquestres osseux » permet d'identifier les germes en cause d'une infection réelle (souvent différents des germes opportunistes trouvés en surface de la plaie). Une éventuelle antibiorésistance peut être recherchée ;
  • l'échographie-doppler artérielle offre la possibilité de cartographier l’artériopathie et d'évaluer sa gravité18. ;
  • la pression transcutanée d’oxygène (« argument pronostic : une TcPO2 supérieure à 30 mm est associée à une cicatrisation en première intention (sans geste de revascularisation) dans 90 p. 100 des cas »18.

Soins

Ils visent la prévention d'une perforation quand les signes avant-coureur en ont été détectés, ou la cicatrisation.
Il est nécessaire d'apprendre au « patient à risque » à trouver ou retrouver un équilibre glycémique et freiner l'évolution d'une neuropathie, surtout s'il a déjà des antécédents de maux perforants plantaires, d’amputation, de neuropathie sensitive, d'artériopathie ou s'il est victime de déformations du pied prédisposant à cette pathologie. Il doit quotidiennement lutter contre les principaux facteurs de risque que sont :
Les soins sont :
  • prodigués par un pédicure-podologue (abrasion des hyperkératoses, examen clinique en vue d'un port éventuel d'orthèses plantaires afin de répartir les charges de la zone concernée, conseils d'hygiène...) ;
  • hygiène des pieds (lavage à l’eau et au savon suivi d'un bon séchage) ;
  • surveillance de l’intérieur des chaussures et port de chaussures non traumatisantes ;
  • port de collants ou de chaussettes propres dans les chaussures ;
  • auto-examen fréquent (avec un miroir si nécessaire) du dessous de pied, du talon aux espaces interdigitaux).
Quand une plaie apparait ou se prépare, consulter en cas de « placard chaud, inflammatoire autour de la plaie ; apparition d’un déséquilibre glycémique, d’une nécrose locale ; apparition d’une nouvelle lésion (fissure, croûte, etc.) »18.

Risques de mauvaise observance des recommandations et soins

Des problèmes de mésobservance sont souvent constatés par les médecins22, en particulier en raison du fait que le patient peine parfois à suivre les recommandations car, insensible à la douleur, il ne se rend pas compte qu'il a des chaussures blessantes ou qu'il prend des appuis sur des parties devenues vulnérables du pied.
Pour la même raison, ces plaies sont en outre souvent traité avec des retards majeurs (car non douloureuses, ce qui a fait sous-estimer leur gravité).

Traitements

  • antibiothérapie, en veillant à limiter les risques d'antibiorésistance et nosocomiaux (ou larvothérapie si ce risque est avéré, avec alors un nettoyage de la plaie par les asticots d'une mouche23) ;
  • traitement chirurgical si nécessaire ;
  • insulinothérapie24  ;
  • supplémentations nutritionnelles en acides gras polyinsaturés (acide gamma-linolénique et acide arachidonique qui « permettent de prévenir les anomalies physiologiques associées à la neuropathie. Les résultats avec les acides gras de la famille des n-3 sont un peu plus mitigés »; elle semble pouvoir améliorer l'état des patients, probablement car jouant un rôle dans la microcirculation (par la production d’eicosanoïdes) dont la synthèse est inhibée par le diabète25. Des acides gras de la famille des n-3 ont été testés, avec moins de succès probablement en raison du fait que l'acide eicosapentaénoïque entre en compétition avec l'acide arachidonique (dont les diabétiques manquent aussi) ;
  • l'application locale de facteurs de croissance afin de favoriser la cicatrisation a été testée chez l'Homme, mais avec de moins bons résultats que chez le modèle animal, pour des raisons encore non comprises (2002)26 ;
  • cicatrisation activée par pression négative locale appelé « Vacuum Assisted Closure » (méthode proposée en 1989 par le chirurgien plasticien Argenta27.
D'autres pistes préventives ou curatives sont explorées, dont :
  • le contrôle de la glycation, par des inhibiteurs de glycation qui sont des molécules détruisant la liaison entre sucre et protéines (AGE breakers), ou encore en bloquant 'interaction AGE 28-RAGE29,30.
  • des pansements contenant un inhibiteur31 des métalloprotéases (les métalloprotéases sont des enzymes qui sont anormalement présente chez le diabétique en particulier MMP932. Elles sont associées à une mauvaise cicatrisation)32 ;
  • le traitement in situ (sur le terrain) dans les pays pauvres où l'hospitalisation distante est souvent difficile, avec par exemple une expérience sénégalaise concernant d'anciens malades de la lèpre33
  • décompression du nerf tibial postérieur (de lépreux)34 ;
  • des chaussures de décharges ou des botte en résine non amovible fenêtrée35,36,37

Prévalence

Au début des années 2000, dans les pays riches l'incidence du diabète augmente. ;
Cinq à quinze pour cent des patients diabétiques sont victimes de problèmes de pieds3 et en cas de mal perforant, le traitement des plaies est long, difficile et coûteux ; Malgré les progrès de la médecine, il finit par une amputation dans 15 à 25% des cas3
Les maux perforants ne touchent que des adultes, avec quelques rares exceptions chez des adolescents (ex : à l'âge de 15 ans dans un cas de lèpre tuberculoïde38).

Complications

  • La complication la plus redoutée est la septicémie, avec risque de gangrène ;
  • Des proliférations tumorales bourgeonnantes (carcinomes spino-cellulaires, hyperplasies pseudo-épithéliomateuses...) peuvent parfois apparaitre sur des maux perforants plantaires chez les lépreux39, nécessitant un traitement adapté40.

Notes et références

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Voir aussi

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Articles connexes

Liens externes

Bibliographie

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